Para comenzar su proceso de verificación de seguro con Oticon Medical, complete el formulario a continuación y proporcione imágenes del anverso y el reverso de su(s) tarjeta(s) de seguro por correo electrónico a InsuranceServices@oticonmedical.com o envíelas por fax al 888-683-8736. Una vez recibidos, revisaremos sus beneficios y le informaremos sobre sus opciones de cobertura. Tenga en cuenta que no podemos comenzar a trabajar en una solicitud hasta que se haya recibido.
Una vez que haya completado el formulario a continuación y haya proporcionado copias de su(s) tarjeta(s) de seguro, tenga en cuenta que también necesitaremos lo siguiente de su proveedor de atención médica auditiva:
- Formulario de admisión de proveedores
- Carta de Necesidad Médica firmada por su médico
- Notas clínicas y audiograma más recientes (deben ser de los últimos 12 meses)
Nota: Los campos del formulario con un * rojo son obligatorios. Para consultar nuestro glosario de términos de seguros, haga clic aquí.
Reconocimientos y Exenciones de Seguros para Pacientes
A ser completados por el usuario de Ponto, tutor o representante autorizado
Entiendo que puedo ver los materiales de mercadeo de Oticon Medical e información sobre el alcance de los servicios de Oticon Medical en el sitio web de Oticon Medical: https://www.oticonmedical.com/us.
Entiendo que Oticon Medical es un proveedor de dispositivos médicos y debo confiar en mi propio proveedor de atención médica para obtener asesoramiento médico, diagnóstico y resultados esperados del uso de un dispositivo implantable de Oticon Medical.
Cesión de Beneficios
Por la presente, cedo los beneficios de mi seguro para que se paguen directamente a Oticon Medical.
Entiendo y acepto que una copia de esta autorización y/o asignación de beneficios, cuando está firmada por mí, mi representante autorizado o un tutor legal, puede enviarse a mi compañía de seguros para la determinación de beneficios.
Autorizo y cedo a Oticon Medical el derecho a reclamar y recibir el pago de mi compañía de seguros, así como el derecho a interponer todas las apelaciones y litigios administrativos, así como cualquier otra causa de acción que sea necesaria para reclamar el pago relacionado con la recepción de implantes de procesadores de sonido y/o servicios relacionados de Oticon Medical.
Responsabilidad Financiera
Entiendo que si mi seguro de salud no proporciona cobertura o niega el pago de cualquiera de los servicios que se me proporcionan, Oticon Medical puede facturarme por esos servicios, a menos que hacerlo esté prohibido por la ley estatal o federal, y asumo la responsabilidad del pago del importe facturado en su totalidad. Si el paciente está en posesión de un procesador prestado proporcionado por Oticon Medical, se le facturará el saldo restante si este dispositivo no se devuelve dentro del período de devolución de 90 días. Así mismo, transfiero y cedo a Oticon Medical el producto de cualquier reclamación, procedimiento, demanda y/o acción por daños y perjuicios pagaderos a mí, a mi
representante o a mi patrimonio, hasta el costo de aquellos servicios que me brindó Oticon Medical y que no están cubiertos por mi Seguro médico.
Soy responsable de notificar a Oticon Medical cualquier cambio en mi dirección y en mi cobertura de atención médica, y el no hacerlo puede resultar en retrasos en el procesamiento de mi pedido o la imposibilidad de procesar mi pedido;
En algunos casos, los beneficios exactos del seguro no se pueden determinar hasta que la compañía de seguros reciba la reclamación, lo que puede retrasar el procesamiento de mi pedido con Oticon Medical;
Dado que cedo a Oticon Medical mi derecho a recibir el pago directamente de mi compañía de seguros o de Medicare o Medicaid, si recibir el pago directamente, acepto reembolsar completamente a Oticon Medical, previa solicitud, el costo de mi(s) pedido(s) y entiendo que Oticon Medical tiene derecho a recuperarme el costo de cobro si no reembolso a Oticon Medical de manera adecuada y oportuna, en esta circunstancia;
Enviaré de inmediato (en un plazo de 5 días hábiles) toda la correspondencia del seguro (como la explicación de beneficios y otros formularios o comunicaciones similares) relacionada con mi(s) pedido(s) a la dirección de Oticon Medical que se indica a continuación;
Certifico que la información financiera y de seguros que proporcioné es correcta y que he sido informado de mis obligaciones financieras
Aviso de Pràctica de Privacidad
Nuestras responsabilidades
- Estamos obligados por ley a mantener la privacidad y seguridad de su información médica protegida.
- Le informaremos de inmediato si se produce una violación que pueda haber comprometido la privacidad o la seguridad de su información.
- Debemos seguir los deberes y las prácticas de privacidad descritas en este aviso y entregarle una copia del mismo.
- No utilizaremos ni compartiremos su información de otra manera que no sea la descrita aquí, a menos que usted nos lo indique por escrito. Si nos dice que podemos, puede cambiar de opinión en cualquier momento. Háganos saber por escrito si cambia de opinión.
Para obtener más información, consulte: https://www.hhs.gov/hipaa/for-individuals/notice-privacy-practices/index.html
Cambios en los Términos de este Aviso
Podemos cambiar los términos de este aviso, y los cambios se aplicarán a toda la información que tengamos sobre usted. El nuevo aviso estará disponible a pedido, en nuestra oficina y en nuestro sitio web.
Otras Instrucciones para el Aviso
Fecha de inicio de vigencia de este aviso: 01 de febrero de 2017
Si tiene preguntas sobre el proceso de seguro, comuníquese con nuestro equipo exclusivo de Servicios de seguros en InsuranceServices@oticonmedical.com o al 855.400.9761 (Lunes a Viernes 8am-5pm ET).